ORVOSI BÉLÜGYEK - EMBERI MEGOLDÁSOK
A reflux-betegséget nem a túl sok gyomorsav okozza. A savgátló gyógyszer többet árt, mint használ.A reflux: a jóléti társadalmak egyik népbetegsége. Angol nevének (Gastro-Esophagealis Reflux Disease, GERD) fordítása szerint: a gyomorból nyelőcsőbe visszajutó gyomortartalom által provokált betegség. Valójában inkább egy tünetcsoport, mely a következőkből állhat:
- (gyakrabban) a szegycsont mögötti tompa, vagy égő fájdalom (pirózis), gyakori (savas) felböffenés, teltség-érzés, gyomortáji diszkomfort, krónikus száraz köhögés, rekedtség, torokfájás
- (ritkábban) a nyelőcső (különösen alsó szakaszának) gyulladása, fekélye, felmaródása.
Utóbbi esetben erozív (valódi) refluxról beszél az orvos, hiányában pedig egy álbetegséget gyárt a beteg emésztési panaszaihoz.
Az erozív (felmaródásos) reflux.
A panaszos betegek 20-30%-ában® a gyomorból visszacsorgó savas tartalom gyulladást, hámsérüléseket, hosszanti felmaródást (eróziót) okoz a nyelőcsőben. (ábra) A záróizom sokszor nyitott, vagy renyhén záródik. A tartós gyulladás idővel a nyelőcső-gyomor átjáró (cardia) szűkületét is okozhatja. A krónikus gyulladásos területre felhúzódhat a gyomor nyálkahártyája, és ez bizonyos esetekben (Barrett-metaplázia) daganatos elfajulásra hajlamosíthat. A valódi Barrett-nyelőcső ritka, de endoszkópos követést érdemel.®
Az erozív refluxot nem a túl sok sav okozza, mert az nyombélfekélyt szokott okozni, nem nyelőcső-betegséget. A refluxos felmaródást inkább a túl gyakori visszacsorgás okozza. (Lásd alább.) Amíg a felmaródás gyógyul, átmenetileg indokolt lehet a savgátló gyógyszeres kezelés. De már közben is foglalkozni kell a visszacsorgás okaival, és később nem szabad elfelejteni abbahagyni a gyógyszer szedését.
A nem-erosiv reflux (NERD).
A reflux-panaszos betegek 70-80%-ában semmiféle felmaródást nem igazol a gyomortükrözés. A nem-erosiv reflux (NERD) egy igazi orvosi katasztrófa: a beteg panaszos, de nincs hozzá betegség. A szakmai társaságok (jobb híján) savgátló terápiát javasolnak.® A savgátló gyógyszer átmenetileg csillapíthatja a panaszokat, mint minden placebo.® A rossz hír, hogy a csoda nem tart sokáig, hiszen a NERD nem a savtúltengés és felmaródás következménye, hanem sokkal inkább egy általános emésztési zavart kísérő tünetcsoport. Az emésztési problémák pedig nem szoktak rendeződni attól, hogy még a gyomor működését is kinyírjuk.
A reflux: nem gyomorsav-probléma!
Az életkorral a gyomor savtermelése következetesen csökken,® a refluxos panaszok gyakorisága ellenben növekszik.® Ez az ellentmondás önmagában is cáfolja, hogy a túl sok sav okozná a refluxot. A valódi kérdés inkább így szól: mitől csorog vissza a gyomornedv?
Az emberi gyomor ezerszer savasabb kémhatású (pH:1-2), mint csimpánz rokonunké (pH: 4-5). Evolúciós biológusok szerint ez vadász múltunkkal magyarázható. Az erős sav megvéd a (könnyen romlandó) hússal érkező kórokozóktól. Számos nélkülözhetetlen ásvány (kalcium, magnézium, bór, vas, foszfor, cink) és vitamin (B12) felszívódását segíti a savas közeg. A gyomor fő emésztőenzime (pepszin) csak savas közegben dolgozik.
A gyomorból nyombélbe került pépesített falatka savas vegyhatása létfontosságú a zavartalan emésztéshez. Savas tartalom szükséges ahhoz, hogy a nyombél fala kidobjon egy hormont (secretin), ami a hasnyálmirigyből lúgos, semlegesítő hatású nedvet provokál. Ugyanakkor a nyombél falában egy másik hormon (cholecystokinin) a pép zsírtartalmára mozdul, és az epehólyagból nyombélbe préseli az epét, mely a lipidek "szétcsapatását" végzi, továbbá a hasnyálmirigyet emésztőenzimek kiválasztására serkenti. Ha nincs elég gyomorsav, akkor az egészséges emésztés élettani folyamata már elejétől fogva megbukott.
A reflux forrásai.
Gyakori visszacsorgás akkor várható, ha a nyelőcső-gyomor átmenetét vigyázó izomgyűrű (cardia) nem tud ellenállni az emelkedett hasűri nyomásnak. A fokozott nyomás leggyakoribb oka a túlsúly, és minden olyan emésztési zavar, amit bővebb gázképződés kísér. Néhány étel közismerten fokozza a refluxot, mert lazítja az izomgyűrűt (édességek, csokoládé, citrusfélék, paradicsom, borsos-csípős fűszerek). Másokban a zsíros ételek, egyes magvak, vagy zöldségfélék provokálják a refluxot. Italok közül jól ismert a koffein, alkohol, és persze a szénsavas üdítők bombasztikus hatása. (Ismered a kóla-Menthos kísérletet?...)
Rendes esetben a nyelőcső ferdén, szelepszerűen fut a gyomorba. Ilyenkor a gyomor tetején szokásos gázsapka segíti a gyűrű zárvatartását. Amikor azonban a fokozott hasi nyomástól a gyomor egy részlete felcsúszik a mellkasba (rekesz-sérv, hiatus-hernia), akkor kiegyenesedik ez a szelep és súlyosbodik a reflux. (ábra) (A rekesz-sérv ritkább típusában a gyomor a nyelőcső mellett nyomul a mellkasba. Ilyenkor nem reflux, hanem nyelési nehézség, és mellkasi fájdalom a jellegzetes panasz.)
Végül, de nem utolsó sorban: a fekvő testhelyzet óhatatlanul kedvez a visszacsorgásnak. Az emelkedett hasűri nyomás, emésztési zavar, és reflux leggyakoribb oka: a későre hagyott vacsora!
A refluxos visszacsorgás egyetlen felsorolt esetére sem a savgátló gyógyszer a megoldás!
A reflux rutin kezelése savkötő, és savgátló gyógyszerekre alapoz annak ellenére, hogy az esetek többségében nincs túlzott savtermelés. Nem is oldják meg a problémát, ráadásul a normális emésztés akadályozásának önmagában is megvannak a következményei.
A régebben kedvelt semlegesítő, savkötő gyógyszerek változatos felszívódási zavarokat okoztak. A ma népszerű savgátlók (proton-pumpa gátlók, PPI) elég határozottan működnek: ha egyszer megfogták a savtermelő pumpát, soha többé nem engedik. Kb. egy napra tönkreteszik a gyomor savtermelését, aztán lassan újabb miniszivattyúk készülnek.
A savgátlók tartós szedése dermesztően sokféle betegséggel összefüggésbe hozható. Duplájára növeli a Clostridium baktérium által okozott bélfertőzés kockázatát, mely egyre súlyosabb kórházi járványokat okoz.® Fokozza az epekövesség,® epeúti kövesség kockázatát.® Tartós szedésük mellett több a szívinfarktus,® krónikus vesebetegség,® diabétesz.® 3.2 millió beteg (!) utánkövetése során arra jutottak, hogy a PPI szedését mintegy 25%-al fokozott halálozási kockázat kíséri! Az összefüggés dózis-függő, tehát aki erősebb szert kapott, és tovább szedte a gyógyszereket, annak jobban romlottak az életkilátásai.®
Akkor a PPI mindent is okozna? Korántsem. A számtalan kutatás nem bizonyítja, hogy a savkötő gyógyszerek okoznának ennyiféle bajt, de nem hagynak kétséget, hogy a gyomor jó okkal termel savat. Munkájának akadályozása idővel megbosszulja magát. Ismétlem: a rossz emésztésen nem segít, ha még a gyomrot is hazavágjuk.
A reflux kezelése.
A valódi reflux lefekvés után, "vízszintesben" támad, ezért szokásos tanács: az ágy fejvégi lábait 10-15 centivel megemelni két féltéglával. Téglákról azonban nem találtam tudományos tanulmányt. Az viszont bizonyított, hogy mindennél fontosabb a korai vacsora. Az utolsó étkezést fekvés előtt legalább 3-4 órával kell befejezni. Ez önmagában megoldja a legtöbb reflux-problémát.® Ez nem meglepő, hiszen az emésztőszervek is igénylik a nyugalmat, ehhez pedig hosszabb étkezési szünetekre van szükség. Korai vacsora, és kicsit későbbre tolt reggeli elegendő egy 12-16 órás étkezési szünet kialakításához, ami jobb emésztést, javuló inzulin-érzékenységet, és (szükség esetén) könnyed fogyást segít. Mintegy mellesleg pedig rendbe hozza a refluxot. Olyannyira elfelejettük ezt az egészséges étkezési mintát, hogy ma böjtnek tartjuk, és időben korlátozott étkezésnek nevezzük.
A jó emésztéshez azért még lenne pár javaslatom:
- Szánj időt a minőségi étkezésre, és fókuszálj arra, amit eszel. Rágj nyugodtan, és kitartóan! (Az emésztés fejben kezdődik, és a rágás a bevezetője.)
- Étkezés közben ne (sokat) igyál. Felhígítja a gyomorsavat, és megzavarja az emésztést.
- Minőségi fehérjét fogyassz, de mértékkel. (Fájdalom, de az emberi emésztőszervek állati fehérjére optimalizáltak.)
- Ne félj a minőségi zsírok fogyasztásától.
- Csökkentsd a szénhidrátok arányát, és kerüld az édeset. Száműzendő a cukros üdítő, sütike, és desszert. Kerülendő a kenyér, tészta, és pékárú.
- A szénhidrát-bevitel zöme zöld leveles, föld fölött nőtt növényekből származzék.
- Zsírban gazdag étkezés mellé különösen kerülendő az édesség (valaminint tészta, burgonya, rizs). (A problémás ételtársítás már az ayurvédából ismert.)
- Bátran sózd az ételt! A vázolt alacsony szénhidrát-tartalmú diéta mellett semmi bajt nem okoz a só, és ebből készül a sósav. (A vesebajt, nem a só okozza, hanem az inzulinrezisztencia! Ha viszont már beteg a veséd, akkor a sófogyasztást valóban meg kell szorítani.)
- Került a túlevést, és kevéssel jóllakás előtt hagyd abba. Annyit tegyél a "szatyorba", amit követni tud a gyomor savtermelése.
Amennyiben a reflux elhízáshoz kapcsolódik, és a fentiek mellett sem elegendő a súlyvesztés, úgy megpróbálható a szénhidrátok további csökkentése. A táplálkozási ketózis már néhány nap után látványosan javítja a refluxot.®
Fentiek legalább olyan hatékonysággal csökkentik a refluxos panaszokat, mint a legerősebb savgátlók.® Mikor szükséges mégis a gyógyszer? Szerintem hosszú távon soha. Szövődményes, felmaródásos reflux esetén segítik a nyelőcső gyógyulását, és rövid távon szükség lehet rájuk. A gyógyszer ugyanakkor nem helyettesítheti az egészséges étkezési rend helyreállítását. Ne feledjük: a refluxot nem a sav okozza, és a panaszok zöme eleve kevés gyomorsav mellett jelentkezik. Egyes vizsgálatokban a savgátlót szedők fele(!) valójában SIBO-tól szenved,® és a gyógyszer csak tovább rontja az emésztési zavart!
Nem erozív reflux (NERD) esetén mindig felmerül, hogy a rossz emésztést esetleg éppen a kevés gyomorsav okozza. Ennek tesztelésére, és pótlására a Betain HCl kapszula próbálható. Az étrendkiegészítőt az első falatok után kell bevenni, és egyénileg adagolni. Ha egy nem elegendő, akkor akár 3-6 kapszuláig emelhető. Kellemes gyomortáji meleg érzés jelzi az elegendő adagot. (Figyelem: gyomorfekély, és aktív erosív reflux esetén a savpótlás ellenjavallt! Gyulladáscsökentő, vérhígító gyógyszerek mellett is gyomorvérzést okozhat! Kétség esetén orvosi javaslat nélkül nem javaslom a savpótlást.)
A Betain-pótlás általában 1-2 hónap után elhagyható. A gyomor tudja, hogyan kell elegendő savat termelni ha nem akadályozzuk, és betartjuk az egészséges életvitel, étkezés fenti alapszabályait.
Az emésztés támogatására csak ritkán szükséges további gyógyszer, enzimkészítmény. Ezek beállításához mindenképpen gasztroenterológus tanácsát érdemes kérni.
Zárásként pár mondat az antireflux műtétről. Egykor hónapokat töltöttem egy hazai laparoszkópos sebészeti centrumban, hogy kitanuljam. Aztán soha nem végeztem, mert az eredménye egyáltalán nem győzött meg. Sem a sebész, sem a beteg nem tudhatja, hogy mi lesz a hatása, ugyanakkor rosszul is elsülhet. Néhány válogatott reflux-probléma, és extrém hiátus hernia esetén a műtét látványos javulást hozhat. Általánosságban azonban nem műtéttel kell megoldani egy emésztési zűrzavart.
- American College of Gastroenterology: Diagnosis and Management of Gastroesophageal Reflux Disease. (2013.)
- Austin GL et al: A very low-carbohydrate diet improves gastroesophageal reflux and its symptoms. Dig Dis Sci. 2006 Aug;51(8):1307-12.
- Cahan MA et al: Proton pump inhibitors reduce gallbladder function. Surg Endosc. 2006 Sep;20(9):1364-7
- Cremonini F et al: Meta-analysis: the effects of placebo treatment on gastro-oesophageal reflux disease. Aliment Pharmacol Ther. 2010 Jul; 32(1): 29–42.
- Dent J et al: Epidemiology of gastro-oesophageal reflux disease: a systematic review. Gut. 2005 May; 54(5): 710–717.
- Fukuba N et al.: Proton pump inhibitor is a risk factor for recurrence of common bile duct stones after endoscopic sphincterotomy – propensity score matching analysis. Endosc Int Open. 2017 Apr; 5(4): E291–E296.
- Fujiwara J et al: Association between dinner-to-bed time and gastro-esophageal reflux disease. Am J Gastroenterol. 2005 Dec;100(12):2633-6.
- Krasinski SD et al: Fundic atrophic gastritis in an elderly population. Effect on hemoglobin and several serum nutritional indicators. J Am Geriatr Soc. 1986 Nov;34(11):800-6.
- Lazarus B, et al.: Proton Pump Inhibitor Use and the Risk of Chronic Kidney Disease, JAMA, 2016.
- Lombardo L, Foti M, Ruggia O, Chiecchio A. Increased incidence of small intestinal bacterial overgrowth during proton pump inhibitor therapy. Clin Gastroenterol Hepatol. 2010 Jun;8(6):504-8.
- Peters Y et al: Barrett oesophagus. Nat Rev Dis Primers 5, 35 (2019).
- Shah NH, et al.: Proton Pump Inhibitor Usage and the Risk of Myocardial Infarction... PLoS ONE 2016.
- Trifan A, et al.: Proton pump inhibitors therapy and risk of Clostridium difficile infection... World J Gastr., 2017.
- Xie Y, et al.: Risk of death among users of Proton Pump Inhibitors...,BMJ Open, vol. 7. Issue 6., 2017.
- Yamasaki T et al: The Changing Epidemiology of Gastroesophageal Reflux Disease: Are Patients Getting Younger? J Neurogastroenterol Motil. 2018 Oct; 24(4): 559–569.
- Yuan Y et al: Regular use of proton pump inhibitors and risk of type 2 diabetes: results from three prospective cohort studies. Gut Published Online First: 28 September 2020.
- Zalvan CH et al: A Comparison of Alkaline Water and Mediterranean Diet vs Proton Pump Inhibition for Treatment of Laryngopharyngeal Reflux. JAMA Otolaryngol Head Neck Surg. 2017 Oct 1;143(10):1023-1029.