Koleszterin egy viszonylag apró, de fontos molekula, mely nélkül nincs állati élet: minden egyes sejtünk felszínén ott úszkál. A sejthártya nélkülözhetetlen alkatrésze. Életfontosságú hormonokat készítünk belőle, mint az ösztrogén, tesztoszteron, kortizol, vagy D-vitamin. Fő alkotója az emésztésben, méregtelenítésben alapvető epének. A testsúlyunk mindössze 2%-át tevő agy tartalmazza a teljes koleszterin-készletünk 25%-át. Összességében: semmi jóval nem kecsegtet, ha túl kevés van belőle. (Szomorú, rövid életre kárhoztatott minden kisgyermek, aki genetikai hiba miatt nem képes koleszterint gyártani.)

Csaknem minden sejtünk képes előállítani ezt a bonyolult, létfontosságú molekulát. Készletünk 70-85%-át saját magunk gyártjuk, egy keveset pedig az ételből pótolunk. A táplálékkal elfogyasztott koleszterinnek mindössze 10-20%-a szívódik fel, normál esetben a többi megy tovább. Az epével egy csomó koleszterint és epesót kiválasztunk, majd ennek 90-95 százalékát visszaforgatjuk az alsóbb bélszakaszból - és nem véletlenül. A koleszterin készítése 37 lépésből áll, tehát nehezen legyártható, fontos molekula: spórolnunk kell hát vele.

"Raktáron tartunk" 50-90 gramm koleszterint. Naponta 1-2 grammot termelünk. Az étrendből 100-300 mg-ot pótolunk.^® Ha többet fogyasztunk, akkor lassul a termelés, ha kevesebbet, akkor felpörög a gyártósor. Az étrendi koleszterin alig befolyásolja a koleszterin-egyensúlyt.

Legtöbb sejtünk a bonyolult gyártást inkább a májra bízza, és futároktól szerzik be aktuális koleszterin-szükségletet. (Ugyanezekkel küldi tovább a felesleget). A küldöncök neve: lipoprotein.

Testünk vizes közegben virul, ezért a koleszterin, és a többi zsíroldékony (lipid) alkatrészünk csak speciális fehérjékkel összecsomagolva un. lipoprotein gömbökben utazhat a testnedvekben. A lipoprotein gömböket (a sejthártyákat is felépítő) foszfolipid burok határolja, belül pedig zsírok (triglicerid), koleszterin-észterek, és egyéb zsíroldékony cuccok, vitaminok utaznak. Minden lipid-labda tartalmaz egy vagy több fehérje-láncot (apo-lipoprotein). Az apo-fehérje olyan, mint az irányítószám a postai csomagon: jelzi, hogy ki a küldemény címzettje.

A zsír-anyagcsere fő csapásirányainak megfelelően a lipoproteinek két fő helyen készülnek: beleinkben, és a májban.

A táplálékkal felszívódó zsírokat a bélfal lebontja, újraépíti, majd tehertaxira pakolja. A taxi neve: kilomikron. A kilomikron egy óriási, pöffeteg lipoprotein-gömbőc, apo-B48 címzéssel. Az óriási lipid-csomag beleinkből a nyirok-keringéssel (a máj megkerülésével) közvetlenül körbeutazza a testet, és mindenki kiveszi belőle, amire szüksége van. A maradékot a máj gyorsan eltünteti.

A lipid-anyagcsere másik főszereplője: a máj. A kalóriafeleslegből (inzulin hatására) a máj zsírt készít (lipogenezis), és a VLDL (Very Low Density Lipoprotein) nevű lipoproteinbe csomagolva szabadul meg tőle. Az apo-B(100) címzéssel útra bocsátott VLDL órák alatt kikézbesíti lipid-tartalmának nagyrészét, egyre jobban összetöpörödik, és a végül visszamarad utódja, a rossz hírbe keveredett LDL (Low Density Lipoprotein). A VLDL rövid élete során főleg triglicerideket veszít, így a visszamaradt LDL relatíve több koleszterint tartalmaz. Az apo-B címzéssel szerelt LDL napokig kóvályog, mielőtt a máj visszaveszi újrahasznosításra vagy szétszerelésre. Hosszú életideje miatt a keringő apo-B csomagok 90 százaléka LDL.

Ha valaki koleszterin-szegény étrenddel kínozza magát, akkor a máj közvetlenül is képes koleszterinben bővelkedő LDL-t készíteni, hogy kiszolgálja a sejtek igényét. 

A zsírok és koleszterin transportjának zömét tehát a bélből származó kilomikron, és a májból származó VLDL-LDL rendszer intézi. A máj (és bél) ugyanakkor az említett tömött tehertaxik mellett üres iránytaxikat is utcára küld, melyek neve: HDL (High Density Lipoprotein). Ez apo-A címkéket kap, akár többet is. Finomhangolja a forgalmat, összeszedi a sejtekből a felesleges koleszterint és lipideket, valamint a többi lipoprotein között is az igényeknek megfelelően adja-veszi az utasokat.

Az érelmeszesedésben szerepet játszó lipoproteinek a VLDL-LDL családból valók, és (1-1 példány) apo-B címzést viselnek. Az LDL képes átjutni az érfalak belhártyáján, és az itt lakó fagociták hajlamosak bekebelezni. Ez bizonyosan szerepet játszik az érelmeszesedésben, de koleszterin-probléma fajsúlyát illetően erősen megoszlanak a vélemények.

A laborleletben olvasható LDL-koleszterin (LDL-C) az LDL-részecskékbe csomagolt koleszterin (plusz koleszterin-észterek) tömegére utal. A HDL-koleszterin (HDL-C) értelemszerűen a HDL-labdacsban keringő koleszterin mennyiségét, tömegét jelzi. A többi (gyorsan bomló) lipoprotein nem nagyon mutatkozik az éhgyomri vérvételen, így előzőek összege nagyjából kiadja az összkoleszterint. A triglicerid laborérték az összes lipoproteinben utazó zsírok együttes tömegét mutatja.

Mit láttuk: a keringő lipoproteinek mérete sokmindent elárul a zsíranyagcsere rejtelmeiből, és a társuló esetleges kockázatokról. Sokkal többet, mint a keringő koleszterin mennyisége. Szerencsésebb országokban ezért nem csak a keringő lipidek mennyiségét mérik, hanem a keringő lipoproteinek méret-megoszlását. Örülnek, ha nagy, pöffeteg LDL-részecskék keringenek, és bajt szimatolnak akkor, ha sok apró töpörödött kószál a vérben. Utóbbitól azért idegesek a szakemberek, mert az érelmeszesedés folyamata a keringő LDL-részecskék darabszámával mutat arányosságot, nem pedig a keringő koleszterin mennyiségével.^® A keringő (apo-B címkével ellátott) LDL-részecskék darabszámát nálunk is mérni képesek egyes (magán-)laborok: ezt mutatja az apo-B laborérték. Az apo-B emelkedése sokkal jobban korrelál a szívbetegség kockázatával, mint a hagyományos LDL-C.  

(Emlékeztetőül: minden egyes LDL-gombóc 1 db. apo-B fehérje-címkét tartalmaz, ezért az apo-B laborérték egyben a keringő LDL részecskeszámát jelzi. A kisebb termetű sd-LDL labdában kevesebb koleszterin fér el, tehát sokkal több apo-B címzéssel ellátott LDL-labdacs tesz ki ugyanannyi koleszterin-tömeget. Metabolikus zavar esetén a labor normál LDL-C-t (koleszterin-tömeget) mutathat, és csak az apo-B címzések összeszámlálása mutathatja, hogy a normális koleszterin-mennyiség sok töpörödött apo-B labdacsban kering. A szakirodalom ezt metabolikus diszkordancia néven emlegeti.)

Orvos kollégáknak külön kiemelném: az apo-B labor (LDL-részecskeszám) emelkedése nem azért bajos, mert több benne a koleszterin. Hanem azért, mert sok apró sd-LDL keringését jelzi, melynek hátterében ott lapul a valódi betegítő: a metabolikus zavar!

Az LDL-koleszterin sajtója rossz, vele szemben a HDL "jó koleszterin" néven fut. A koncepció szerint az LDL koleszterint szállít az érfalba (ezzel hozzájárul az érelmeszesedéshez), a HDL ezzel szemben eltakarítja onnan (un. reverz koleszterin transzport). Szép, és egyszerű koncepció, de sajnos nem igaz. A való világ ennél sokkal bonyolultabb. 

Az LDL-részecske mindenféle jót (köztük koleszterint is) szállít, és nem vélhetően elsődlegesen nem azért nevelte az evolúció, hogy kinyírjon bennünket. A fontos lipid-szállító funkción túl számos egyéb trükköt is tud. A lipoproteinek a velünk született immunrendszer kritikus elemei!^® Megkötik a bennünket támadó paránylények zsíroldékony alkatrészeit (endotoxin, lipopoliszacharid), ezzel fékezik az elszabadult gyulladást.^® De még rafináltabb módon is védenek. A baktériumok ugyanis csak akkor szaporodnak, ha jól érzik magukat. Apró híranyagokkal közlik egymással az örömhírt. A lipoproteinek elfogják ezeket az öröm-üzeneteket, a szomorú, megtévesztett baktériumok pedig szaporodás helyett elpusztulnak.^®

Számos életfontos funkciója van tehát a lipoproteinek bonyolult rendszerének, melyek egyike történetesen a koleszterin szállítása. Az LDL nem rossz, csak a koleszterin (és lipid-) transzport egyik kulcsfontos játékosa. Az érfalban "rekedt" LDL inkább a hosszú élet egyik szerencsétlen melléktermékének tekinthető. Testünk átmeneti időszakra terveztetett, és a vizes közegben zajló zsírszállítás idővel visszahagy némi lerakódást. 

A HDL sem azért jó, mert kipucolja az érfalat. Azért szeretjük, mert ha sok kering, az rendszerint metabolikus egészséget jelez, mely rendkívül fontos az érelmeszesedés lassításában. Úgy tűnik, hogy sokkal fontosabb, mint maga a keringő koleszterin.

Nincs tehát jó vagy rossz koleszterin, de létezik csúf LDL. Hogy mitől lesz csúf? Mert a tartós bőség, inzulin-rezisztencia, metabolikus szindróma megzavarja a zsíranyagcserét. Ilyenkor az LDL szokatlanul hosszasan (további napokig) kering a vérben, mert a májnak elege van belőle, és nem óhajtja visszavenni. Az LDL szokatlanul csúf, apró, töpörödött (small, dense) formát ölt. Az apró sd-LDL attól lesz kicsi, hogy sokáig bolyong a vérben, közben pedig tovább töpörödik, mert kikopnak belőle a zsírok.^® (Vérmes oknyomozóknak: metabolikus zavar esetén a máj egy "nekem ugyan többé nem kell" címkével is ellátja az apo-B lipoproteint, ezért maradhat tovább a keringésben. A címke tudományos neve: apoC-III.^®) A hosszas szédelgés során a sejtek kiveszik belőle amire szükségük van, de a károsodott, oxidált lipidek, transz-zsírok senkinek sem kellenek. A sokáig tévelyő sd-LDL-ben óhatatlanul felszaporodnak a sérült, oxidált, és kártékony lipidek. (Különösen akkor, ha ócska, oxidált növényi olajok, transz-zsírok fogyasztásával is segítettük a metabolikus zavart.) Ezt a torzult utódot ox-LDL néven említi a szakirodalom. Ez az igazi töpörödött törp-ördög!^® Az érfalban várakozó falósejt (makrofág) is gyanúsnak találja: előszeretettel bekebelezi. Úgy tűnik, hogy a falósejtek akkor nyelik igazán jó étvággyal az LDL-labdát, ha az beteg.^® 

Metabolikus zavar, inzulin-rezisztencia esetén tehát apró, tömött (small, dense) sd-LDL, illetve károsodott ox-LDL kering. Emelkedett triglicerid, és alacsonyabb HDL társul a képhez, és régóta tudjuk, hogy ez a csillagállás drámaian felgyorsítja az érbetegséget.^® Még nevet is adtunk neki: atherogén diszlipidémia, azaz érmeszesítő zsír-zűr. Beszédes nem? Ideje lenne felidéznünk, hogy az érelmeszesedés többről is szól, mint keringő koleszterinről!^® 

Létezik egy mindennél kártékonyabb LDL-változat: az Lp(a) (ejtsd: "lipoprotein-kis-a"). Sajnos az orvosok is kevéssé ismerik, pedig az európai népesség 20 százalékában jelentős mennyiségű kering ebből  a veszélyes LDL-variánsból. Az Lp(a) egy olyan LDL, mely a szokásos apo-B címke mellett egy apo-a nevű fehérje-címkét is tartalmaz. Utóbbi egy véralvadási faktor (plazminogén) rokona, és jelenléte jelentősen fokozza a thrombózis-készséget. 

Ereinkben naponta ezernyi apró érsérülés nyomán ezernyi apró véralvadék keletkezik, ami gyorsan feloldódik. Az Lp(a) rontja a mikro-alvadékok oldódását, ezért már egy apró érsérülés helyén is szokatlanul durva thrombózis, érelzáródás alakulhat. Akiben sok Lp(a) kering, az sajnos hajlamosabb fiatalon szívinfarktus miatt holtan összeesni.^® Az apo-a ráadásul akadályozza az Lp(a) visszavételét a májba, ezért az ilyen típusú LDL kifejezetten sokáig kószál a vérben,^® ami a ronda LDL sztori ismeretében eleve rossz ómen. (Lásd fentebb.) Mindennek a tetejébe az apo-a hajlamos összeszedni a vérben keringő sérül, oxidált foszfolipideket,^®,® és mérgező kacatjaival együtt kifejezetten erősen kitapad az érfalhoz.^® Az oxidált lipidekkelt terhelt Lp(a) különösen erős gyulladást provokál az érfalban.^®  

Egyesek szerint az érelmeszesedés nem koleszterin-probléma, hanem alapvetően véralvadási (thrombotikus) betegség.^® Ezt támogatja az Lp(a) és thrombózis kapcsolata, de mint láttuk: az Lp(a) számos további durvaságra is képes. Egy bizonyos: az Lp(a) mindenféle koleszterintől függetlenül, önállóan és durván hajlamosít az érelmeszesedésre.^®,® 

Paradox módon a koleszterin-csökkentő sztár-gyógyszerek (sztatinok) szedése még emeli is a Lp(a) arányát, ez pedig rontja az sztatinok amúgy sem túl meggyőző hatékonyságát. Talán ezért sem kapott eddig túl sok figyelmet ez a fontos a probléma. Jelenleg új típusú gyógyszerek tesztelése zajlik, melyek gátolják az apo-a termelődését, és drámaian csökkentik az Lp(a) szintjét. Amennyiben ettől tényleg csökken a szívbetegség kockázata, úgy ezen gyógyszerek forradalmi változást hozhatnak a koleszterincsökkentő szakmai ajánlásokban.

• Berneis KK, Krauss RM: Metabolic origins and clinical significance of LDL heterogeneity. J Lipid Res. 2002 Sep;43(9):1363-79.
• Bora K, Borah P: Plasma Lipoproteins as Crucial Components of Host Defence Against Infections. In: Advances in Lipoprotein Research, 2017.
• Boren J et al: The Roles of ApoC-III on the Metabolism of Triglyceride-Rich Lipoproteins in Humans. Front. Endocrinol., 28 July 2020.
• Han R: Plasma lipoproteins are important components of the immune system. Microbiol Immunol. 2010 Apr;54(4):246-53
• Hoogeveen RC et al: Small dense low-density lipoprotein-cholesterol concentrations predict risk for coronary heart disease: the Atherosclerosis Risk In Communities (ARIC) study. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2014 May;34(5):1069-77.
• Itabe H et al: The Dynamics of Oxidized LDL during Atherogenesis. Journal of Lipids Volume 2011, Article ID 418313.
• Kendrick, Malcolm: The Clot Thickens: The enduring mystery of heart disease. Columbus Publishing Ltd (November 2, 2021)
• Koschinsky ML, Boffa MB. Oxidized phospholipid modification of lipoprotein(a): Epidemiology, biochemistry and pathophysiology. Atherosclerosis. 2022;349:92-100.
• Kunutsor SK et  al: Lipoprotein(a) and risk of sudden cardiac death in middle-aged Finnish men: A new prospective cohort study. Int J Cardiol. 2016 Oct 1;220:718-25.
• Leibundgut G, Scipione C, Yin H, et al. Determinants of binding of oxidized phospholipids on apolipoprotein (a) and lipoprotein (a). J Lipid Res. 2013;54(10):2815-2830.
• Manifold-Wheeler BC et al: Serum Lipoproteins Are Critical for Pulmonary Innate Defense against Staphylococcus aureus Quorum Sensing. J Immunol. 2016 Jan 1;196(1):328-35.
• Moore KJ, Freeman MW: Scavenger receptors in atherosclerosis: beyond lipid uptake. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2006 Aug;26(8):1702-11.
• Nestel PJ: Distribution and turnover of cholesterol in humans. J Clin Invest. 1969 Jun; 48(6): 982–991.
• Nesto RW: Beyond low-density lipoprotein: addressing the atherogenic lipid triad in type 2 diabetes mellitus and the metabolic syndrome. Am J Cardiovasc Drugs 2005;5(6):379-87.
• Ormazabal V et al: Association between insulin resistance and the development of cardiovascular disease. Cardiovascular Diabetology volume 17, Article number: 122 (2018).
• Pepin JM et al: Quantification of apo[a] and apoB in human atherosclerotic lesions. J Lipid Res. 1991 Feb;32(2):317-27.
• Sniderman AD et al:Apolipoprotein B Particles and Cardiovascular Disease: A Narrative Review. JAMA Cardiol. 2019 Oct 23.
• Tsimikas S, Brilakis ES, Miller ER, et al. Oxidized phospholipids, Lp(a) lipoprotein, and coronary artery disease. N Engl J Med. 2005;353(1):46-57.
• Tsimikas T: A Test in Context: Lipoprotein(a): Diagnosis, Prognosis, Controversies, and Emerging Therapies. J Am Coll Cardiol. 2017 Feb 14;69(6):692-711.
• Tsimikas T: The dedicated "Lp(a) clinic": A concept whose time has arrived? Atherosclerosis. 2020 May;300:1-9.
• Tsimikas S, Gordts PLSM, Nora C, Yeang C, Witztum JL. Statin therapy increases lipoprotein(a) levels. Eur Heart J. 2020;41(24):2275-2284.
• Tsimikas S, Witztum JL. Oxidized phospholipids in cardiovascular disease. Nat Rev Cardiol. 2024;21(3):170-191.
• van der Valk FM, Bekkering S, Kroon J, et al. Oxidized Phospholipids on Lipoprotein(a) Elicit Arterial Wall Inflammation and an Inflammatory Monocyte Response in Humans. Circulation. 2016;134(8):611-624.