Alább nem tárgyalom az 1. típusú (autoimmun) cukorbetegséget, és néhány ritkább, speciális diabéteszt. A következőkben használt pongyola "cukorbetegség", "diabétesz" kifejezés mindenütt a járványosan terjedő tömeggyilkost, a 2. típusú (inzulinrezisztens) diabéteszt jelöli.

A diabétesz: nem végállomás!

Hosszú évek során válik a kezeletlen (vagy helytelenül kezelt) inzulinrezisztenciából cukorbaj. A kifejlett diabétesz a klasszikus dogma szerint lassan romló, gyógyíthatatlan végállapot. Az orvoslás nem túl ambíciózus célja nem több, mint a vércukor beállítása, és a szövődmények lassítása. A dogma szerint az állapot visszafordíthatatlan, mert a cukorbeteg hasnyálmirigye "kiégett", az inzulin-termelő béta-sejtek belepusztultak a túlterhelésbe. A betegség előrehaladásával valóban kimutatható azok megfogyatkozása,^® ugyanakkor egyre több adat igazolja, hogy a régi paradigma helytelen! Jelentősebb fogyás^®, de akár már néhány hetes kalóriacsökkentés^® hatására is csökken a hasnyálmirigy elzsírosodása,^® javul az inzulin-termelés, és rendeződhet az anyagcsere-zavar. A béta-sejt tehát menthető, a cukorbetegség pedig időnként teljesen visszafordítható! Mielőtt azonban rátérnék ennek eszköztárára, jeleznem kell, hogy életmód-betegségre nincs csodagyógyszer!

A korai inzulinkezelés: ártalmas!

A régi szemlélet szerint az orvosi kezelés célja a fogyatkozó inzulin pótlása, és a stabil vércukorszint biztosítása (glikémiás kontroll), ezért korai, aktív inzulin-kezelést alkalmaztak. A feltételezés szerint az intenzív, korán kezdett inzulin-pótlással tehermentesíthető, ezáltal menthető a hasnyálmirigy. Sajnos a korai inzulin-kezelés szerencsétlen próbálkozásnak bizonyult.^® Az aktív inzulin-terápia nemhogy mentené a hasnyálmirigyet, de tovább rontja az inzulin-rezisztenciát, felgyorsítja a metabolikus romlást és annak minden szövődményét.^® Hasonló fiaskónak bizonyultak a szulfonilurea típusú gyógyszerek (Diaprel, Glurenorm, Glimepirid), melyek pusztulásig hajszolják a béta-sejteket. 

Ma úgy tartjuk, hogy az inzulinrezisztencia hajtómotorja nem a túlsúly, hanem a kalóriafelesleg által provokált túlzott inzulinhatás.^® Az inzulin egyre kevésbé hatékony, és a betegséget csak tovább hajszoljuk, ha további olajat öntünk a tűzre. Az új szemlélet szerint az inzulinrezisztens cukorbetegség kezelésének célja nem a vércukor leszorítása, hanem az inzulin-igény csökkentése!

Diabéteszes csodagyógyszerek és gyógyszercsodák.

Egyetlen gyógyszer sincs, mely önmagában gyógyítani képes egy táplálkozási-életmód betegséget. (Lásd: Cukorbetegség. Miért nem gyógyítja gyógyszer?) Ugyanakkor néhány gyógyszerünk kifejezetten hasznos kiegészítője az életmód-váltásnak. A metformin (Meforal, Merckformin, Metfogamma) régóta használt, bevált és olcsó alapszer. A máj cukorgyártásának (glukoneogenesis) lassításával csökkenti az inzulin-igényt. Ma is jól használható alapgyógyszer, kedvező hatásokkal. (Nem mellesleg: jelentősen csökkenti a daganatképződés kozkázatát.) Egyetlen érdemi mellékhatása a hasmenés.

Új típusú szuper-gyógyszerek a cukorvizelést fokozó ∼glifozinok (SGLT2-gátlók) (Forxiga, Jardiance, Steglatro). A cukorterhelés csökkentésével csökkentik az inzulin-igényt, határozottan javítják az anyagcserét, és csökkentik a (vese- és szív-érrendszeri) szövődmények előrehaladását. Érthetően gyakrabban várhatók húgyúti fertőzések, - egyéb mellékhatásuk elenyésző. Egyenlőre pofátlanul drágák.

A fogyókúrás csodaszurik (GLP-1 analógok, ∼glutidok) (Ozempic, Trulicity, Victoza) - nem meglepően - kiválóan használhatók a diabétesz javítására (hiszen az nem más, mint a krónikus kalória-toxicitás kései következménye). A bélhormonokra érzéketlenné vált - nagyothalló - agyhoz beszélnek: jó hangosan. Étvágytalanságot, hányingert, telítettséget okozó hatásukkal csökkentik a kalória-terhelést, segítik a fogyókúrát, és ennek mellékhatásaként javul az anyagcsere. Ezek is jó drágák. 

A ∼gliptin gyógyszercsoport (Agartha, Sitagliptin, Januvia, stb.) szintén a bélhormonok hatását fokozza, de sokkal kevésbé hatékonyak a glutidoknál. Viszont kevésbé drágák, és szájon át szedhetők.  

Méltatlanul elfeledett, félreértett gyógyszer a pioglitazon, mely visszatereli a bőr alatti zsírszövetbe az elszabadult zsírokat. Fokozza az étvágyat, ami GLP-1 analóggal kivédhető. Némi ödémát okozhat annak ellenére, hogy még javítja is a szívelégtelenséget.^®  Hosszas (több éves) használata valószínűleg nem szerencsés, de rövid távon minden más szernél hatékonyabban mérsékli az inzulinrezisztenciát, és javítja a diabéteszt.^® Magyarországon jelenleg csak egyetlen gyógyszerkombinációban elérhető (Incresync).

A fenti gyógyszerek alkalmas kombinációját a diabetológus az étrend és életmód megfelelő ajánlásaival együtt kell(ene) beállítsa. Ha az életvitel nem változik, az orvoslás pedig pusztán a gyógyszer-írásra szorítkozik, akkor a kudarc borítékolható.^®.^® A glikémiás kontrollra fókuszáló terápia bukásra ítélt. Az anyagcsere fokozatosan tovább romlik,^® és 10 év múlva a betegek fele inzulinra szorul.^® Ezzel szemben egy (eleinte gyógyszerekkel támogatott) komplex életmód-program (lásd alább) látványos kontrasztot mutat: az inzulin és gyógyszer csökkenthető, majd jó eséllyel elhagyható. 

Gyógyulás, vagy remisszió?

A cukorbetegség visszavonulása (remisszió) alatt értjük, ha az összes cukorgyógyszer elhagyása után egy évvel (és tovább): 6,5 alatti HgbA1c érték mérhető. Teljes remisszióról beszélünk, ha az átlagos vércukor-érték 5,7 alá csökkent.^® A remisszió törékeny állapot: a betegek anyagcseréje továbbra is sérülékeny. Gagyi étrend, a testmozgás feladása, vagy egy krónikus gyulladásos betegség könnyen visszaesést okoz. Korán felismert diabétesz (és prediabétesz) könnyebben fordítható teljes gyógyulásba (reverzió). Ez esetben "normál" életvitel, átlagos fizikai aktivitás, és megszorítások nélküli étkezés mellett is megmarad az anyagcsere-rugalmasság.^® 

A remisszió eszköztára.

Az inzulinrezisztens diabétesz kezeléséhez nélkülözhetetlen életmód-tényezőket az inzulin-érzékenység helyreállításánál tárgyaltam. Nem várható tartós javulás megfelelő alvás-higiéne, stressz-kezelés, és testmozgás nélkül. (Lásd ott.) Erre az alapra építkezhetnek a következők.  

1. Bariátriai (súlycsökkentő) sebészet.

Az elhízás elleni drasztikus műtétek (leggyakrabban: csőgyomor-képzés és gyomor bypass) látványosan javítják a szénhidrát-anyagcserét. A gyors javulás független a későbbi fogyástól: a műtét után napokkal (!) csökken a vércukor, inzulin, és inzulinrezisztencia.^® (Ez is mutatja, hogy a régi koncepcióval szemben nem túlsúly okozza az IR-t.)

A gyomor bypasst követő határozott és korai javulás egyik magyarázata szerint a táplálék új útvonalon halad, elkerüli a gyomor-felső vékonybél szakaszát, ez pedig átformálja a bélhormonok egyensúlyát, és vele a bélflórát. Némi meglepetésre a csőgyomor-képzés hasonlóan segít annak ellenére, hogy az étel itt a műtét után is a megszokott nyomvonalon halad.^® A diabétesz gyors visszavonulása tehát nem csak a műtét típusától függ, de sokkal prózaibb magyarázata is van: minden bélműtét előtt, majd utána napokig éhezik a beteg, majd további hetekig kevesebb kalóriát fogyaszt, mielőtt visszatér a "rendes" kerékvágásba. A kalória-megvonás gyorsan csökkenti a máj és hasnyálmirigy zsírlerakódását, ezzel látványosan visszahúzódik a diabétesz.^® A gyors javulást nem csak maga a műtét hozza, hanem műtétet kísérő koplalás!^® 

A bariátriai műtétek után csökken az étvágy, romlik a felszívódás. Az elhúzódó kalóriadeficit hatására a műtét utáni hónapokban határozott fogyás látható (hiszen ez a cél). Ugyanekkor egy fontosabb dolog is történik: megfogyatkozik a zsigerek közé rakódott zsír. A hasnyálmirigyből elkopott zsírral pedig a diabétesz is eltűnik.^®  A másodlagos javulást nem maga a fogyás, hanem a zsigeri zsír csökkenése eredményezi.

A bélrendszer átszabása határozottan működik: a diabéteszes betegek 60%-a egy évvel később is remisszióban marad.^® Ugyanakkor a műtét nem olcsó, alig visszafordítható, és messze nem veszélytelen.^® A kóros anatómia kiszámíthatatlan következményeket, hiányállapotokat eredményezhet. Probléma esetén csak újabb műtéttel lehet korrigálni. Évekkel az eredményes műtét után gyakori az anyagcsere mérsékelt visszaromlása, és végül a kései eredmények nem nagyon különböznek a kíméletesebb beavatkozások hosszú távú eredményétől.^® A problémák ellenére a látványosan hatékony sebészeti megoldás 2016-ban hivatalosan is helyet kapott a diabétesz terápiás lehetőségeinek sorában.^® Hazánkban a TB nem finanszírozza, magánúton azonban a beavatkozás elérhető. További tájékozódáshoz ezt a magyar weboldalt ajánlom.

A műtét potenciális hátulütői miatt annak javaslata gondos (személyes érdektől mentes!) szakmai megfontolást, és kellő óvatosságot igényel. Egy hatástalan diétát lecserélni sokkal könnyebb, mint egy sikertelen műtétet "visszacsinálni". Magam részéről nem javasolnék ilyen drasztikus beavatkozást, csak ha már becsődölt minden életmód-próbálkozás, és diéta (lásd alább).

2. Szénhidrát-csökkentő diéták.

Az inzulinrezisztens diabétesz a szénhidrát-intolerancia végstádiuma, így elég kézenfekvő próbálkozás a problémát okozó makronutriens visszafogása. Az inzulin felfedezése előtt ez volt a diabétesz standard terápiája, aztán cirka száz évig feledésbe merült.^® Ma már tudjuk, hogy inzulinnal egyetlen beteget sem lehet meggyógyítani, ugyanakkor a CH-megvonás reneszánszát éli.

A CH-csökkentett diéták a szokványos (zsírszegény) étrendnél határozottan jobban korrigálják a diabéteszt kísérő anyagcsere-zavart.^® Minél kisebb az étrend CH-tartalma, annál jobban javul a diabétesz.^® A radikális CH-csökkentés (táplálkozási ketózis) még akkor is jobb glikémiás kontrollt biztosít a hagyományos kalóriacsökkentett, alacsony glikémiás indexű étrendnél, ha a betegek az előbbit jóllakásig fogyaszthatják!^® Hogy mit jelet ez a gyakorlatban? Megmondom mit kerülj, és mit ehetsz (amennyit csak kívánsz), és javulni fogsz! Nincs ennél könnyebben tartható étrendi tanács!

A ketogén diétával tervezett klinikai vizsgálatok többsége jóllakásig megengedi a fogyasztást. Emellett is csökken az étvágy és kalóriabevitel,^® spontán csökken a testsúly,^® és nem utolsó sorban: jó eséllyel eltűnik a cukorbetegség!^® Az utóbbi vizsgálat végén (32 hét) a ketogén diétát tartó betegek 55%-ában találták a diabétesz teljes remisszióját. Ugyanitt a ma is népszerű "tányér-módszer" szerint diétázók között egyetlen remisszió sem akadt! (A legnépszerűbb hazai diabfórumon olvastam, hogy a tányér-módszer "esztétikai élményt" nyújt. E tanulmány szerint mást nem nagyon.)

Az előző kutatások eredményére támaszkodva grundolták a Virta tanulmányt (részletesen lásd a linket), mely máig legerősebb evidenciánk a (kalóriamegszorítás nélküli) ketogén diéta hatékonyságára. Egy év elteltével a betegek 83%-a, két év múlva 74%-a együttműködött, ami az étrend, és életmód fenntarthatóságát igazolja. A diétát, és telemedicínás támogatást választó betegek régebbi és súlyosabb diabétesszel indultak, mint a DIRECT tanulmányban. A vizsgálat tervezői a metformin terápia szándékos meghagyásával számoltak. Mindezek figyelembe vételével 1 év után a betegek 42%-a volt (gyógyszer nélkül) remiszióban, és (a metformint megengedve) 58%-ban alakult 6,5 alatti HgbA1c.^® Két év után a betegek 54%-ában találtak ugyanilyen glikémiás kontrollt.^® Mindeközben a hagyományos cukorgondozást választó betegek gyógyszer- és inzulin adagja fokozatosan nőtt, és közöttük egyetlen részleges remisszió sem fordult elő...

3. Időszakos koplalás.

Az intermittáló terápiás koplalás: több-kevesebb étkezési szünet tervszerű betartása anélkül, hogy a kalóriákat megszorítanánk.^® Az időszakos koplalás a kalóriamegszorításnál előnyösebbnek mutatkozik.^® Ha inzulinrezisztens lennék, akkor low-carb étrend mellett ez lenne a következő lépésem.^® (További részletek a linken.)

4. Kalória-megszorító diéták.

A kalóriamegvonás műtét nélkül is jól működik, és hatékonyan  javítja a diabéteszt.^® Egyetlen hét erőteljes megszorítástól (600 kalória) rendeződik a vércukor, 8 hét után jelentősen javul az inzulin-termelés.^® A drasztikus kalória-csökkentés után 16 héttel a betegek 70%-ban normális a vércukorszint, és túl ezen: az esetek felében a diabétesz teljes, vagy részleges remissziója mérhető.^®  

Fontos kiemelni, hogy a mértékletes megszorítás nem elégséges. Az inzulinrezisztencia áttöréséhez erőteljes kalóriamegvonás szükéges, ami komoly elszántságot, akaraterőt követel. Még nagyobb buktató, hogy az erős megszorítást néhány hét (hónap) után muszáj lazítani, és a kalória-emeléskor a betegek egy része óhatatlanul visszaesik. Minél régebbi a diabétesz, annál gyakrabban. (Érdekes módon a súlyos, de friss diabétesz gyakrabban gyógyul, mint a mérsékelt, de régóta fennálló.)^® 

A kalória-csökkentésnek még egy hátránya említendő: természeténél fogva lassítja az anyagcserét, ami kifejezetten hajlamosít a visszahízásra.^® 

A radikális kalóriacsökkentésre épített diétáknál kritikus a visszatáplálás időszaka, és a kései utóhatása. A korai, látványos javulás valódi értékét csak hosszabb időtávon lehet megítélni. Amennyiben az elért fogyást sikerül tartósan megtartani, a kései eredmények is jók. Az "egyél kevesebbet, mozogj többet" paradigmában tervezett "DIRECT" tanulmányban 2 év után a betegek 36%-a maradt remisszióban, mely kiváló eredménynek számít.^® A kalóriamegvonást ennek ismeretében is problémás választásnak tartom, ezért semmiképpen nem ezzel indítanám a diabétesz kezelését. 

Összefoglalás.

A 2. típusú (inzulinrezisztens) diabétesz a krónikus kalória-toxicitás végállomása. Az egymás után próbálgatott gyógyszerek, 160-180g szénhidrát-fogyasztás, alacsony glikémiás étrend, napi 5-6 étkezés és "okostányér" rendszerint elégtelen a diabétesz visszafordítására. Korai kombinált gyógyszeres beállítással, határozott életmód-váltással ellenben a teljes remisszió, reverzió is elérhető. 

Mit tennék én, ha diabéteszes lennék? Tudjuk, hogy a kezdetektől kombinált gyógyszeres kezelés sokkal hatékonyabb, mint a jelenlegi szekvenciális gyakorlat.^®,® Ezért legalább 4-féle gyógyszer (metformin, SGLT2-gátló, GLP-1 analóg, és pioglitazon) csekély adagját használnám. Ez kibillenti a bőség-anyagcserét, elősegíti a zsírégetést, és megalapozza a további teendőknek. Az inzulin-érzékenység helyreállítását célzó életmód-váltás (alvás-higiéne, stressz-kezelés, aktív mozgás, napfény, stb) mellett a valódi élelemből összeválogatott étrendre alapoznék. Elsőként egyre erőteljesebb szénhidrát-megszorítással próbálkoznék^®, mellette különböző koplalási protokollokat tesztelnék. Ha ezek működnek, akkor nehézség és önsanyargatás nélkül "önműködően" csökkenni fog a kalóriabevitel. Bariátriai műtéten kizárólag akkor gondolkodnék, ha minden életviteli próbálkozás mellett a jól felépített táplálkozási ketózis sem eredményes. 

De nem vagyok cukorbeteg. És nem is kezelek cukorbetegeket. Csak olvasgatok ezt-azt.