ORVOSI BÉLÜGYEK - EMBERI MEGOLDÁSOK
Az IBS, SIBO, nem cöliákiás glutén-érzékenység (NCGS) néven kódolt problémákat sokszor a fruktóz (alias gyümölcscukor) felszívódási zavara okozza.A valódi fruktóz-intolerancia (a felszívódás teljes hiánya) egy ritka enzim-defektus következménye, melyet minden gyermekorvosnak ismernie kell: ezzel itt nem foglalkozom. A fruktóz-felszívódás csökkenése (malabszorpció) viszont rendkívül gyakori probléma, és a köznyelv valójában ezt emlegeti intolerancia néven. A továbbiak témája kizárólag a malabszorpció.
♦
A túl sok felszívódott fruktóz által okozott anyagcsere-problémákat másutt vázoltam. Alább a nem felszívódott fruktóz által okozott bélbetegségek kerülnek terítékre.
A fruktóz (és általánosságban a többi szénhidrát) felszívódási zavara minden 2-3 panaszmentes emberből egyet érint.® A probléma olyannyira gyakori, hogy lényegében a természetes állapotunknak tekinthető.® Hasonlóan természetes állapotunk a laktóz-intolerancia. Tulajdonképpen egyetlen természetes növényi szénhidrát a keményítő, melynek emésztéséhez az ember (mint faj) kellően adaptálódott. Ebből adódik egy messzemenő következtetés: a fruktóz (és általánosságban a növényi szénhidrát) nem tekinthető optimális emberi energiaforrásnak...
De térjünk itt vissza témánkhoz, a gyümölcscukorhoz.
Fruktóz és a többi FOS.
A fruktóz (gyümölcscukor) egyetlen széngyűrűből állló egyszerű cukor (monoszacharid). A fruktóz az anyatermészet édesítőszere: természetes formában az édes gyümölcsök (alma, körte, görögdinnye), és méz tartalmazza. Manapság sokkal többet fogyasztunk a mesterséges változatából (fruktóz szirup HFCS), melyet a kukorica-keményítőből készítik. és az élelmiszeripar kedvelt adaléka. A répacukor felét is fruktóz alkotja, tehát a házi édességekkel is jelentős mennyiséget lehet letolni a garaton.
A növények több fruktóz összeépítésével készítenek tárolásra alkalmasabb formát. A 10-nél kevesebb fruktózból épített (oligo)monoszacharid neve: fruktán. Ennél is több fruktózból épül az inulin. A fruktán tehát egy Fructo-Oligo-Sacharid, azaz FOS. Az inulin ennél is nagyobb FOS. Bőséges FOS-t tartalmaznak a gabonalisztek, és néhány (föld alatti, gumós) zöldség (pl. csicsóka, spárga, cékla, hagymafélék).
Mi a baj a fruktóz-felszívódással?
A fruktóz önmagában fogyasztva nagyon gyengén képes felszívódni. Már 20g elfogyasztása kimeríti a vékonybél kapacitását,® a többi pedig megy tovább: a bélbaktériumoknak.
A fruktóz szerencsére (a való világban) mindig glükózzal együtt érkezik, az pedig jelentősen segíti annak felszívódását. A természetes forrásokból (pl. gyümölcs) származó cukor sejtekbe csomagoltan érkezik. Ez a (celluláris) szénhidrát lassabban halad az emésztőrendszerben, így egészséges bél esetén kevésbé okoz gondot. Az élelmi szeméttel (pl. üdítőitalok) azonban hirtelen érkezhet fölös mennyiség, mely továbbhaladhat a vékonybélen, és kiválthatja az IBS panaszait. Az alma esetleg problémamentes lehet, de egészen máshogy működik az almalé. Igen: a rostos is...
A fruktóz tehát még egészséges emberben is könnyen okozhat gondot, ha magában fogyasztjuk, vagy erősen feldolgozott, finomított ételszeméttel érkezik. A felszívódása tovább romlik, ha bármi okból károsodott bélfal és emésztés. (Crohn-betegség, cöliákia, ételallergiák, krónikus bélgyulladás, áteresztő bél.) Ilyenkor minimális fruktóz is képes továbbhaladni a vékonybélben, és lentebb kártékony erjesztő baktériumokat táplálni.
Mindezek tetejébe: a fruktóz-oligoszacharidok (FOS) természetük szerint nem emberi táplálékok. Emésztésükre nem vagyunk felkészülve, azért azok óhatatlanul továbbjutnak a vékonybélen, és a lent lakó bélflórát fogják hízlalni. Az inulin ma divatos étrendkiegészítő, mondván: a bélflórát táplálja. Azonban az a helyzet, hogy a bélflórát nem kell félteni: a baktériumok jól elvannak a gondoskodásunk nélkül. Ha rostszegényen étkezünk, akkor ennek megfelelő baktériumok fogják odalent jól érezni magukat. Ha rostokban bővelkedik az étrend, akkor másféle flóra fiesztázik bent, és ezt nem mindenki viseli egyformán. IBS, SIBO esetén kifejezett panaszokat okozhat minden étrend, mely sok növényi rostot, fruktánokat és inulint tartalmaz. Erre a tapasztalatra épül az alacsony FODMAP diéta. (Lásd alább.)
Diagnózis, és kétségek.
A felszívódási zavar kimutatására a laktóz-intolerancia igazolásához hasonló hidrogén-kilégzési teszt használatos, de itt természetesen laktóz helyett fruktóz fogyasztása után mérünk. A teszt értékelése azonban kellő óvatosságot igényel, mert nem túl megbízható. Nem mutatja a széndioxidot és metánt, mely szintén kellemetlen görcsöket, puffadást okozhat. Nem mutatja a vastagbélbe került fruktóz (ozmotikus) hashajtó hatását, ami gázképződés nélkül is komoly panaszt okozhat. Viszont ott is bajt jelezhet, ahol nincs.
A kilégzési tesztet 25g (és nem több) fruktózzal szokás végezni. A vizsgálatok szerint még panaszmentes (egészséges) emberek 10-50%-ában is gondot okoz 25g fruktóz felszívása.® Más szóval: ilyen arányban várható álpozitív eredmény. A kilégzési teszt eredményét tehát csak a többi klinikai adattal együttesen szabad értelmezni.
A való világban a fruktóz mindig glükózzal egybecsomagoltan érkezik, ami gyorsítja annak felszívódását.® Az önmagában elfogyasztott fruktóz nem életszerű, ezért a teszt eredménye sem az. Ezért én inkább a glükóz és fruktóz együttes fogyasztását, de méginkább valódi tesztétel fogyasztását javasolnám a kilégzési vizsgálathoz. Ez természetesen kevésbé standardizálható, de ne feledjük: az egyes beteget nem az érdekli, hogy pozitív-e a fruktóz kilégzési tesztje. Az érdekli, hogy büntetlenül ehet-e pl. almát.
Fruktóz probléma, és IBS.
A meglehetősen homályos fruktóz felszívódási zavar gyakran keveredik az irritábilis bél szindróma (IBS) és ikertestvére, a kontaminált vékonybél (SIBO) hasonlóan homályos tünetcsoportjával. A fruktóz-fogyasztás a betegek harmadában még akkor is panaszt provokál, ha nem igazolható felszavódási zavar.® Másfelől: a fruktóz-féleségek elhagyására az IBS-betegek 85%-a javulást mutat.®
A liszt-érzékenység enyhébb formája (nem cöliákiás glutén-érzékenység, NCGS) is összefüggést mutat a fruktóz-kérdéssel. Egyesek szerint ilyenkor a gabonafélék elhagyása nem a glutén, hanem a mellette lapuló fruktán kimaradása miatt hoz javulást.®
Terápia.
A fruktóz-probléma orvosi kezelése elég kézenfekvő: ne tedd a szádba, és nem okoz panaszt. Ime egy hasznos összefoglaló a kerülendő ételekről. Újabban (horror áron) egy enzimkészítmény is elérhető, mely glükózzá alakítja az elfogyasztott fruktózt. Tehát felszívható formába alakít valamit, ami talán bajkeverő. Lehet, hogy másnak ez szimpatikus megoldás, de én inkább el sem fogyasztanám, ha beteg lennék tőle. Inkább lenne egy praktikusabb javaslatom.
A fruktóz-kilégzési teszt megbízhatatlan, ezért a diétás ajánlást sem annak eredményére alapoznám. A fruktóz-tartalmú ételek (és általánosságban a szénhidrátok) visszafogása egy sor emésztési betegségben segíthet még akkor is, ha nem igazolható felszívódási zavar.
A bonyolult étel-listák helyett a bevitel csökkentésére itt egy egyszerű ökölszabály. Az ipari édességek, cukrozott termékek és üdítőitalok (rostos is!) kerülendők, továbbá kerülendő minden édes gyümölcs. Ezzel a fruktóz-bevitel jelentős része kiiktatható. Ha ez nem javítja a panaszokat, akkor megpróbálható az komplett alacsony FODMAP diéta. Amennyiben ez sem hoz számottevő javulást, úgy érdemes elengedni a fruktóz-problémát, és tovább kell keresni az emésztési zavar valódi forrását.
- Barrett JS et al: Comparison of the prevalence of fructose and lactose malabsorption across chronic intestinal disorders. Aliment Pharmacol Ther. 2009 Jul 1;30(2):165-74.
- Gibson PR et al: Review article: fructose malabsorption and the bigger picture. Aliment Pharmacol Ther. 2007 Feb 15;25(4):349-63.
- Latulippe ME, Skoog SM: Fructose malabsorption and intolerance: effects of fructose with and without simultaneous glucose ingestion. Crit Rev Food Sci Nutr. 2011 Aug;51(7):583-92.
- Melchior C et al: Symptomatic fructose malabsorption in irritable bowel syndrome: A prospective study. United European Gastroenterol J. 2014 Apr; 2(2): 131–137.
- Rao SS et al. Ability of the normal human small intestine to absorb fructose: evaluation by breath testing. Clin Gastroenterol Hepatol. 2007;5:959-963.
- Rumessen JJ, Gudmand-Høyer E: Absorption capacity of fructose in healthy adults. Comparison with sucrose and its constituent monosaccharides. Gut. 1986 Oct; 27(10): 1161–1168.
- Shepherd SJ, Gibson PR: Fructose malabsorption and symptoms of irritable bowel syndrome: guidelines for effective dietary management. J Am Diet Assoc
. 2006 Oct;106(10):1631-9. - Skodje GI et al: Fructan, Rather Than Gluten, Induces Symptoms in Patients With Self-Reported Non-Celiac Gluten Sensitivity. Gastroenterology. 2018 Feb;154(3):529-539.e2.