Története dióhéjban.

A gyomorlakó baktériumot már az 1800-as évek végén leírták a bendő mikroszkópos szerkezetét tanulmányozó tudósok. Aztán megfeledkeztek róla, majd 1979-ben újra felfedezték, és utóbb a Helicobacter pylori nevet kapta. Ekkor gyorsan sztár lett a spirális alakú, csillós baktérium, és jelentőségét oly' nagyra értékelte a tudományos világ, hogy a 2005-ben orvosi-élettani Nobel-díjat nyertek a felfedezői: Warren és Marshall.

Száz évig úgy tartották, hogy a gyomorfekélyt a gyomorsav és stressz együttesen okozza. A baci felfedezésével e tudás feledésbe merült, és azóta a gyomor minden baját a Helicobacter számlájára írják. A következőkben kicsit árnyalnám ezt a képet.

A Helicobacter: ősi albérlőnk.

A baci remekül tűri a gyomorsavat, ezért ott lakik, ahol más nem szívesen. Ogre a mocsárban. Belak egy fülkét az ökoszisztémában. Hozzánk költözése nem holmi egy éjszakás kaland: a savas környezetre specializált kísérőnket 58.000 éves emberi maradványokban is megtalálták, tehát igen régi társbérlőnkről van szó. Kapcsolatunk olyan régi, hogy a baktérium genetikai változásai hűen tükrözik a Homo sapiens evolúciós történetét, Afrikából kirajzását, vándorlásait.^® 

A többi emlős is hasonló viszonyt alakított a saját gyomorlakóival, így névre szóló bérlő tartozik pl. a sertés, csimpánz, vagy delfin gyomrához. Az emberhez tartozó Helicobacter pylori csak egy láncszem az evolúciós sorban, és hosszú generációk során alakult közöttünk ez a speciális lakhatási viszony.

Becslések a Föld lakosságának több, mint fele tartós párkapcsolatban él a gyomorlakóval. Afrikában a teljes népesség 80%-a hordozza, egyes régiókban mindenki. „Fejlett” országokban kevesebben, amit korábban a fejlettebb higiénés viszonyok örömteli ajándékának véltek. Ma egyesek inkább a civilizációs ártalmak, antibiotikum-használat, monokultúrás növénytermesztés, antibiotikummal adalékolt takarmány egyik kísérőjelenségének tartják az átfertőzöttség csökkenését. Csakúgy, mint a nyugati mikrobiom általános elszegényedését. A mikrobiom megtizedelését pedig civilizációs betegségekkel törlesztjük.^® Ezért érdemes jól megválogatni, hogy mikor indítunk irtóhadjáratot a gyomorlakó ellen.

Helicobacter és immuntolerancia.

A tolerancia gyermekkorban természetes. Amikor egy kisgyermek első életéveiben anyjától, testvéreitől beszerzi a baktériumot, akkor tartós egyensúly alakul ki a betolakodó ill. az immunrendszer között. A gyomor falában felsorakozó immunsejtek egyfajta sérülékeny békét kötnek az egysejtűvel. A gyomor falában általában csak miminális (mikroszkóp alatt látható) gyulladás (gyomorhurut) jelzi az alkalmazkodást, mely mindenkitől elvárható egy társbérletben. Az emberek zömében semmi további következménye nem lesz a bacinak.^®

Talán éppen az immuntolerancia magyarázza a paradoxont: fejlődő országokban szinte mindenki fertőzőtt, azonban aránytalanul kevés a gyomordaganat.^® Tolerancia hiányában immunrendszerünk túlságosan reaktív marad, és könnyen saját gazdája ellen fordulhat.^® A Helicobacter hiánya, és általánosságban a nyugati mikrobiom elszegényedése mellett az urbanizált országokban dermesztően szaporodnak az autoimmun betegségek. A Helicobacter társbérlet védeni látszik olyan népbetegségeink ellen, mint az elhízás,^® ekcéma,^® cöliákia (glutén-intolerancia),^® és gyulladásos bélbetegségek.^® Könnyen lehet, hogy a sokízületi gyulladás, vagy slerosis multiplex is a hiányzó mikrobákkal kezdődik...^®

A gyermekkorban szerezhető tolerancia később esélytelenebb: a begyepesedett immunrendszer nehezebben köt békét. A felnőtt korban szerzett Helicobacter-fertőzés rendszerint átmeneti, és spontán szűnik. (Ennek elhíresült példája a baktériumot újrafelfedező szerzőpáros egyik tagja, aki a baktériumot demonstratív szándékkal elfogyasztotta. Néhány hetes masszív gyomorhurut után a Helicobacter kiköltözött a gyomrából.) Ha a korai években nem alakult a gyomorban barátságos élőhely, akkor a baci már később sem szeret ott letelepedni.^® 

Persze az albérlet néha zajosan alakul: gyomorhurut, fekély és gyomordaganat lehet a kísérője. Nem tudjuk, hogy miért alakul egyesekben csatatér, de elképzelhető, hogy éppen a tolerancia hiánya okozza.

Hogyan keressük a bajt?

Az aktív Helicobacter-fertőzést urea-kilégzési teszt, széklet antigén-teszt, és endoszkópos biopszia igazolhatja. A tesztelés előtt azonban fontos mérlegelni, hogy egyáltalán mi miatt keressük a gyomorlakót. Mivel többnyire nem érdemes bántani, keresni is csak akkor kell, ha pozitív lelet esetén várhatóan irtani is szándékozunk majd. Tehát már a tesztelés előtt tisztázni kell, hogy mi miatt keressünk, és az indokolja-e az esetleges pusztítás. 

Mikor muszáj kitenni a beköltözőket?

A szakirodalom "eradikáció", azaz kiirtás szóval illeti a kiköltöztetést. A míves kifejezés szépen leírja a lényeget: tripla antibiotikummal és savgátlóval támadunk mely után írmagja sem marad a gyomorlakónak - és a bélflórának. Noha ritkán szokás albérlőket golyószóróval leölni, néha kétségtelenül olyan zűrösek, hogy jobb tőlük megszabadulni. Van egy pár betegség, ahol nincs pardon. Ilyen a nyombélfekély, mely másként viselkedik, mint a (később említett) gyomorfekély. Bőséges gyomorsav nélkül nem tud kialakulni. A nyombélbe jutó maró sav ártalmát egyértelműen fokozza a baktérium jelenléte. A fekély életveszélyes szövődményeket okozhat, ugyanakkor a baktérium kiirtása, és savgátló gyógyszer látványosan, tartósan gyógyítja bél falát. Az aktív (vagy korábbi) nyombélfekély határozottan indokolja a H. pylori kiirtását.^® A (vérmesebb) gyomorpolyp, valamint korán felismert, kezdődő gyomorrák endoszkópos eltávolítása után is hasznos lehet. Amennyiben a gyomortükrözés során vett szövetminta kóros nyirokszaporulatot igazol (MALT lymphoma), úgy kötelező a baktériumot keresni, és ha van: foggal körömmel kiirtani.

Mikor ajánlatos az irtás?

Egyes gyógyszerek (vérhígítók, aszpirin, nem-szteroid gyulladásgátlók) a gyomorlakó jelenlétében gyakran okoznak vérzést, és fekélyt.^® Ha tartósan szedni kell ilyesmit, akkor megfontolandó (megelőző jelleggel) a Helicobacter kipusztítása.^® Hasonló stratégia indokolt a vérzékenység bizonyos eseteiben.

Savgátló-gyógyszerek tartós szedése mellett a gyomorlakó feljebb költözik a gyomorban, és veszedelmesebbé válik.^® Ilyenkor is ajánlatos a baci kiirtása. (Már csak ezért is kétszer meggondolnám a tartós savgátlást.)

Mikor nem kell bántani a bacit?

A reflux-betegség (GERD) NEM indokolja az eradikációt.^® Sőt: a gyomorlakó még védeni is látszik a súlyos reflux egyes szövődményei ellen.^® A jó szándékú (hyperplasztikus) gyomorpolypok esetén sem kell hadba szállni. Vashiányos anémia esetén sokszor javasolnak eradikációt, de nem tűnik túl hatásosnak.^®  Számtalan további betegségben is (szívbajtól Parkinson-kórig) megpróbálnak javulást kicsikarni az eradikációval. Ezek a próbálkozások leginkább a "szükségtelen", vagy "ártalmas" kategóriák valamelyikébe sorolhatók.^® 

Végül van két összetett probléma, ahol a Helicobacter-kérdés cseppet sem egyértelmű: a gyomorrák (megelőzése), és a gyomorbaj (diszpepszia).

Gyomorfekély, és gyomorrák.

Világos, hogy a Helicobacter mellett hosszú évtizedeken keresztül lassan lepusztulHAT a gyomor-nyálkahártya (atrófiás gasztritis), és a hordozók egy csekély hányadában gyomorfekély, még ritkábban gyomorrák alakulhat. Ha már kialakult a fekély, akkor nem kérdés: hajlamosabb gyógyul, ha kiirtják a baktériumot. Ha nem gyógyul, akkor műteni kell. Ha már rák igazolódott, akkor nem kérdés, hogy a korrekt műtét jelenti az egyetlen érdemi gyógyulási esélyt.

A fekély, és rák megelőzése azonban sokkal zavarosabb kérdés. Bizonyos, hogy a daganatképződéshez hozzájárul a baktérium, de korántsem bizonyos, hogy önmagában rákot okozna. Japánban jelentősen csökkent a Helicobacter gyakorisága, a gyomorráké viszont 30 ével később is alig változik. (ábra) Egyes országokban nem okoz bajt a krónikus fertőzés, másutt inkább nyombélfekély okoz, megint másutt több gyomorrákot. Egyes régiókon belül is változik a betegségek mintája, és ennek magyarázatát nem a baktériumban, hanem a környezeti tényezőkben (táplálkozás? környezeti toxinok?) kell keresnünk.^® 

A baktérium kipusztítása nem javítja látványosan a szövettani rizikótényezőket (atrófia, intestinális metaplázia).^® A baktérium tömeges kiirtása csak azon országokban hoz némi eredményt a megelőzésben, ahol extrém gyakori a gyomorrák.^® Egyes súlyosan terhelt ázsiai régiókban látványosabb javulás mutatkozik,^® de Nyugaton sokkal kevésbé. Az USÁ-ban pl. 245 nőben kell pusztítani ahhoz, hogy a teljes várható élettartam során egyetlen daganatot megelőzzenek.^® Amit azonban nem mutatnak a tanulmányok, hogy milyen egyéb népegészségügy problémát okozhat, ha megelőzés céljából tömegesen és válogatás nélkül kombinált antibiotikus kúrát rendelünk a lakosságnak. (A rezisztens törzsek máris fokozódó problémát okoznak.)

A vázolt ellentmondások a szakmai ajánlásokban is tükröződnek. Az amerikai ajánlás atrófiás gyomor esetén megelőző jelleggel NEM tanácsolja a baktérium rutinszerű kiirtását,^® a legújabb európai konszenzus viszont IGEN.^® Én Európában is jól megfontolnám... 

Helicobacter és gyomorbaj (diszpepszia).

Rengeteg ember szenved visszatérő gyomortáji panaszoktól, és amennyiben gyomortükrözés történik, de az nem talál semmi különöset, úgy funkcionális diszpepszia néven tartjuk számon a gyomorbajt. Az elhúzódó jellegű, régi keletű gyomorpanaszok nagyon ritkán jeleznek komoly betegséget, ezért 60 éves kor alatt nem is nagyon ajánlanak emiatt tisztázó tükrözést. Hogy mit javasolnak helyette? A H. pylori keresését, és kiirtását. Próba, szerencse. Ha nem segít: savgátló gyógyszert. Ha ez sem segít: antidepresszáns terápiát. Ha ez sem, akkor bélmozgató gyógyszert. Ha semmi sem segít, akkor pszichoterápiát.^® 

Fussuk át mégegyszer a szakmai ajánlást! Ha nem tudjuk, hogy mitől vannak emésztési panaszaid, akkor kiirtjuk a gyomorlakót, tönkrevágjuk a gyomor savtermelését, adunk jókedv-bogyót, gyógyszerrel paskoljuk a ledermedt bélrendszert, végül elküldünk valakihez beszélgetni az egészről.

Hát, nem tudom... Őszintén remélem, hogy egyszer majd (újra) eljut odáig az orvoslás, hogy mindeközben valaki felteszi a kérdést: "Mondd csak: te tulajdonképpen mit szoktál enni?"...

Összefoglalás.

Néhány betegségben határozottan indokolt a gyomorlakó kipusztítása. (A GERD nem tartozik közéjük.)

Panaszmentes embernek, esetleges daganat megelőzésére csak ritkán, és személyes mérlegelést követően ajánlanám az irtást. A visszatérő gyomorpanaszok, diszpepszia esetén próba-szerencse jelleggel kombinált antibiotikumot szedni: nem látom okos taktikának. A próbálkozás előtt mindenképpen tisztázandók olyan emésztési zavarok, melyek teljesen más kezelést igényelnek. (SIBO, laktóz-intolerancia, glutén-intolerancia, fruktóz-felszívódási zavar, diabéteszes gyomorrenyheség, stb.)

A gyomorbaci kétségtelenül zűrös lakó lehet, de igazából fogalmunk sincs, hogy kiben és miért okoz betegséget ez a régi vendég. Ha egyszer megfejtenénk ezt a rejtélyt, akkor a válogatás nélküli pusztítás helyett talán békésebben tudnánk vele együttélni.